Sexe* :
Date de naissance*:
Date de la demande*:
1er répondant: *
2ième répondant:
Difficulté à l'allaitement
Incapable de progresser dans les textures
Refus de s'alimenter
Difficulté de succion au sein ou au biberon
Trouble sensoriel (Hypo ou hyper réactivité alimentaire)
Problème de comportement lors des repas (opposition, repas trop court ou trop long)
Difficulté à faire des transitions (du sein au biberon et/ou au verre)
Selectivité alimentaire (Mange moins de 30 aliments)
Trouble post-traumatique (peur de s'étouffer)
Difficulté de mastication
Allergies et intolérances alimentaires
Phobie alimentaire (peur de boire ou de manger)
Perte salivaire
Troubles digestifs
Difficulté à prendre les médicaments
Retard de croissance
Reflux gastro-oesophagien
Trouble de déglutition
Perte de poids ou difficulté à suivre sa courbe de croissance
Gaz, ballonnements
Alimentation entérale (Gavage)
Surplus de poids (embonpoint, obésité)
Nausées, vomissements
Sevrage ou retrait de l'alimentation entérale
Bilan sanguin anormal (anémie, hypercholestérolémie, diabète, etc.)
Constipation, rétention fécale
Difficulté à l'introduction des aliments
Diarrhée, malabsorption
Autre:
